Victor Deroncele

μ- NOTA 31

By Víctor Deroncelé

Se presenta el caso de una mujer de 65 años con diabetes mellitus tipo 2 de larga evolución y mal controlada, con antecedentes de úlceras en miembros inferiores y múltiples hospitalizaciones por complicaciones diabéticas. Hace aproximadamente un mes, la paciente fue hospitalizada por una infección urinaria. Actualmente, acude a consulta por una lesión en la pierna derecha que inició hace unos días como un pequeño bulto rojo y doloroso, evolucionando rápidamente. La lesión se caracteriza por una úlcera central con secreción purulenta, rodeada de piel enrojecida, caliente e inflamada. El examen físico revela una temperatura de 38.5 °C, frecuencia cardíaca de 100 lpm, presión arterial de 150/90 mmHg, y una lesión de 5 cm de diámetro con bordes irregulares, edema y dolor intenso, sin adenopatías inguinales palpables. Estos hallazgos, en el contexto de una paciente con múltiples factores de riesgo, sugieren la posible presencia de un microorganismo de alta virulencia y resistencia, lo que enfatiza la necesidad de un diagnóstico microbiológico preciso.

  1. Metodología Microbiológica

Muestras Obtenidas

  • Tipo de muestra: Exudado cutáneo obtenido de la lesión.
  • Método de recolección: Raspado de la superficie afectada utilizando un hisopo estéril, depositado en un medio de transporte adecuado.

Cultivo y Aislamiento

  • Medios de cultivo utilizados: Agar sangre y agar manitol salado.
  • Condiciones de incubación: 37 °C durante 24-48 horas en condiciones aerobias.

Pruebas Bioquímicas

  • Catalasa: Evaluación de la actividad enzimática para descartar bacterias catalasa-negativas.
  • Coagulasa: Determinación de la capacidad de coagulación del plasma, característica de Staphylococcus aureus.
  • Fermentación de manitol: Confirmación de la fermentación de manitol, atributo distintivo de S. aureus.

Métodos Moleculares

  • PCR: Se utilizó la reacción en cadena de la polimerasa para detectar el gen mecA, principal determinante de la resistencia a meticilina.

Nota: La detección de mecA (o en algunos casos mecC) es esencial para identificar cepas resistentes. Sin embargo, es crucial interpretar los resultados en cultivos puros, ya que otros estafilococos, como Staphylococcus epidermidis, pueden portar este gen.

MALDI-TOF

  • Aplicación: Se empleó la espectrometría de masas MALDI-TOF para la identificación rápida y precisa del microorganismo a nivel de especie, confirmando los hallazgos obtenidos en las pruebas bioquímicas y moleculares.

Pruebas Adicionales para la Identificación de Resistencia

  • Ensayos de flujo lateral y aglutinación con látex: Estos ensayos detectan la proteína PBP2a mediante anticuerpos específicos, confirmando la expresión funcional del gen mecA.
  • Agares cromogénicos: Se utilizan para explotar la actividad enzimática (por ejemplo, fosfatasa) que libera cromógenos y permite la diferenciación de cepas resistentes.
  • Métodos fenotípicos cuantitativos: La difusión en disco y la dilución en caldo o agar son métodos estándar para evaluar la resistencia antimicrobiana. Aunque la meticilina ya no se usa en pruebas, la resistencia a oxacilina y cefoxitina se reporta siguiendo las directrices del CLSI.

Pruebas de Sensibilidad (Antibiograma)

Se realizó un antibiograma mediante la técnica de difusión en agar Mueller-Hinton, interpretado conforme a los estándares del CLSI (2022), para confirmar la resistencia a meticilina y determinar la sensibilidad a otros antibióticos:

Antibiótico Resultado
Oxacilina Resistente
Cefoxitina Resistente
Clindamicina Resistente
Vancomicina Sensible
Linezolid Sensible
Daptomicina Sensible
Trimethoprim-Sulfametoxazol Sensible
  1. Resultados
Prueba Resultado
Crecimiento en Agar Sangre Colonias doradas, crecimiento robusto
Crecimiento en Agar Manitol Salado Colonias doradas con fermentación positiva
Prueba de Catalasa Positiva
Prueba de Coagulasa Positiva
Prueba de Fermentación de Manitol Positiva
PCR (gen mecA) Positiva
Antibiograma Resultados según tabla anterior
  1. Análisis de Resultados

Identificación del microorganismo: Los resultados positivos para catalasa, coagulasa y fermentación de manitol sugieren fuertemente la presencia de Staphylococcus aureus. La detección del gen mecA confirma que se trata de una cepa resistente a la meticilina (MRSA).

Complementariedad del antibiograma: El antibiograma confirma la resistencia a meticilina, oxacilina y cefoxitina, y revela la sensibilidad a vancomicina, linezolid, daptomicina y trimetoprim-sulfametoxazol. Esta información es crucial para guiar la elección de la terapia antibiótica adecuada.

Ventajas de las pruebas adicionales: Las pruebas de flujo lateral, aglutinación con látex y agares cromogénicos permiten la detección rápida de PBP2a, la diferenciación de cepas resistentes y la resolución de discrepancias genotípico-fenotípicas.

Diagnóstico diferencial: Además de MRSA, es importante considerar otros microorganismos como Staphylococcus aureus sensible a meticilina (MSSA), Streptococcus pyogenes, Staphylococcus epidermidis y bacilos Gram negativos, especialmente en pacientes diabéticos con antecedentes de úlceras. En este caso particular, la presencia de úlceras en miembros inferiores y las múltiples hospitalizaciones previas aumentan el riesgo de infección por bacterias Gram negativas resistentes a múltiples fármacos.

Mecanismos de resistencia a clindamicina: La resistencia a clindamicina en S. aureus puede estar mediada por la modificación del sitio de unión del antibiótico, la inactivación enzimática o el eflujo del antibiótico.

Implicaciones clínicas de la resistencia a clindamicina: La resistencia a clindamicina reduce las opciones terapéuticas, puede llevar a fracasos terapéuticos y obliga al uso de antibióticos de «reserva». En esta paciente, la resistencia a clindamicina implica que este antibiótico no sería efectivo para tratar la infección y que sería necesario utilizar otras opciones como vancomicina, linezolid o daptomicina

 

  1. Referencias
  1. Turner, N.A., Sharma-Kuinkel, B.K., Maskarinec, S.A. et al. (2019). Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: an overview of basic and clinical research. Nat Rev Microbiol, 17, 203–218. https://doi.org/10.1038/s41579-018-0147-4
  2. Sawa, T., Kooguchi, K., & Moriyama, K. (2020). Molecular diversity of extended-spectrum β-lactamases and carbapenemases, and antimicrobial resistance. J Intensive Care, 8, 13. https://doi.org/10.1186/s40560-020-0429-6
  3. Srisuknimit, V., Qiao, Y., Schaefer, K., Kahne, D., & Walker, S. (2017). Peptidoglycan Cross-Linking Preferences of Staphylococcus aureus Penicillin-Binding Proteins Have Implications for Treating MRSA Infections. J Am Chem Soc, 139(29), 9791-9794. https://doi.org/10.1021/jacs.7b04881
  4. Ballhausen, B., Kriegeskorte, A., Schleimer, N., Peters, G., & Becker, K. (2014). The mecA homolog mecC confers resistance against β-lactams in Staphylococcus aureus irrespective of the genetic strain background. Antimicrob Agents Chemother, 58(7), 3791-3798. https://doi.org/10.1128/AAC.02731-13
  5. Lakhundi, S., & Zhang, K. (2018). Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus: Molecular Characterization, Evolution, and Epidemiology. Clin Microbiol Rev, 31(4), e00020-18. https://doi.org/10.1128/CMR.00020-18
  6. Flayhart, D., Hindler, J.F., Bruckner, D.A., et al. (2005). Multicenter evaluation of BBL CHROMagar MRSA medium for direct detection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus from surveillance cultures of the anterior nares. J Clin Microbiol, 43(11), 5536-5540. https://doi.org/10.1128/JCM.43.11.5536-5540.2005
  7. Clinical and Laboratory Standards Institute. (2022). CLSI Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing M100 (32ª ed.).