μ- NOTA 84
By Víctor Deroncelé
Paciente masculino de 52 años, receptor de trasplante renal hace 8 meses, bajo tratamiento inmunosupresor con tacrolimus y micofenolato.
Acude a urgencias por:
- 🌡️ Fiebre de 39.5 °C
- Disuria, polaquiuria y dolor lumbar derecho
- 🩸 TA 85/50 mmHg, taquicardia, piel moteada
- Glasgow 14/15, sin foco evidente salvo uropático
Laboratorio:
| Parámetro | Resultado |
| Leucocitos | 21.300/μL |
| PCR | 325 mg/L |
| Creatinina | 2.5 mg/dL (↑) |
| Lactato | 3.8 mmol/L |
| Procalcitonina | 18 ng/mL |
📋 Diagnóstico presuntivo: ITU complicada con sepsis grave
→ Ingreso en UCI, inicio empírico con meropenem + amikacina
- Metodología microbiológica clásica
Muestras obtenidas:
- Orina por sonda estéril
- Hemocultivos x2
- Cultivo directo en medios selectivos y cromogénicos
🔬 Técnicas utilizadas:
- Gram, cultivo en CLED, McConkey y CHROMagar KPC
- Identificación por MALDI-TOF MS
- Antibiograma (EUCAST)
- Detección de carbapenemasa: test de sinergia con ácido borónico
- Confirmación molecular: PCR blaKPC
- Resultados microbiológicos y razonamiento diagnóstico
Tinción de Gram:
Bacilos Gram negativos, no fermentadores, con abundantes PMN
🧫 Cultivo:
- Crecimiento puro en orina >10⁵ ufc/mL
- Colonias mucosas en McConkey, oxidasa (–), fermentadoras de lactosa
- Hemocultivos positivos a las 18 h → mismo organismo
Identificación:
→ Klebsiella pneumoniae
📌 Sospecha de BLEE/carbapenemasa por antecedentes y tratamiento previo
📋 3. Antibiograma interpretado (EUCAST 2024)
| Antibiótico | CMI / Resultado | Interpretación |
| Ceftriaxona | >64 | R |
| Ceftazidima | >64 | R |
| Cefepima | >32 | R |
| Meropenem | >16 | R |
| Imipenem | >8 | R |
| Ciprofloxacino | >4 | R |
| Amikacina | >64 | R |
| Fosfomicina (orina) | S | Sensible |
| Colistina | ≤1 | Sensible |
| Ceftazidima-avibactam | ≤2 | Sensible |
| Meropenem-vaborbactam | ≤4 | Sensible |
Prueba de sinergia con ácido borónico: positiva
🧬 PCR: detección del gen bla<sub>KPC</sub> → confirmado
- Identificación del agente
Confirmado como:
Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasa tipo KPC (K. pneumoniae carbapenemase)
(BLEE + carbapenemasa clase A, codificada por blaKPC, de diseminación mundial)
💊 5. Manejo clínico-microbiológico
📋 Modificación del tratamiento:
- Suspensión de meropenem
- Inicio de ceftazidima-avibactam 2.5 g IV c/8 h
- Adición de colistina en dosis de carga + mantenimiento (considerando PK/PD y función renal)
📌 Se controla función renal cada 12 h
📌 Cultivos de vigilancia cada 48 h
Para microbiólogos
- La detección de carbapenemasas requiere pruebas fenotípicas específicas (ácido borónico, Carba NP) y confirmación molecular
- Las KPC son enzimas clase A, inhibibles por avibactam y vaborbactam
- Los genes blaKPC se encuentran en plásmidos móviles, frecuentemente asociados a clones de alto riesgo como ST258
- Las cepas KPC+ suelen ser multirresistentes y requieren interpretación cuidadosa del antibiograma con nuevos inhibidores β-lactamasa
🤔 Preguntas de reflexión
- ¿Cómo afecta la mutación de porinas (OmpK35/36) la eficacia de combinaciones tipo ceftazidima-avibactam en cepas KPC productoras?
- ¿Qué estrategias de vigilancia genómica permiten detectar la propagación clonal de cepas ST258 portadoras de KPC a nivel hospitalario?
- ¿Qué riesgos clínicos existen en el uso prolongado de colistina, y qué alternativas no nefrotóxicas están en evaluación para tratar cepas PDR?
- ¿Qué rol podrían tener las terapias combinadas sinérgicas (fosfomicina + cefiderocol) en infecciones profundas por enterobacterias KPC+ resistentes a nuevas combinaciones?
📚 Referencias
- EUCAST 2024: Breakpoints for Enterobacterales
- Nordmann P et al. KPC-producing Klebsiella pneumoniae: a worldwide concern, Clin Microbiol Rev, 2023
- CLSI M100 (2024): Standards for Detection of Carbapenemases
- CDC 2024: Containment of KPC-producing CRE
- Tamma PD et al., IDSA Guidance on Treatment of Gram-Negative Infections, 2023
💡 ¿Sabías que…?
Ceftazidima-avibactam es activa frente a KPC, pero no frente a metalo-β-lactamasas (NDM, VIM), por lo que es clave detectar el tipo de carbapenemasa antes de instaurar tratamiento dirigido.
Si te apasiona la microbiología y quieres aprender a interpretar casos clínicos reales, nuestros Postgrados en Microbiología Clínica te ofrecen el conocimiento y las herramientas necesarias para desarrollar tu carrera en este campo:
📌 Postgrado Experimental en Microbiología Clínica (Semipresencial)
📌 Postgrado en Microbiología Clínica Teoría (Online)