μ- NOTA 81
By Víctor Deroncelé
Paciente masculino de 59 años, ingresado en UCI tras accidente cerebrovascular hemorrágico.
🗓️ Día 9 de internación: permanece intubado, con traqueostomía reciente.
Presenta:
- 🌡️ Fiebre de 38.9 °C
- Saturación de oxígeno disminuida, incremento de requerimientos de FiO₂
- Aumento de secreciones bronquiales, purulentas y de mal olor
- Presión arterial limítrofe, frecuencia respiratoria elevada
Laboratorio: leucocitosis (16.800/μL), PCR 205 mg/L
Radiografía: infiltrado nuevo en base derecha
📋 Se plantea diagnóstico presuntivo de:
Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM)
- Metodología microbiológica clásica
Muestras obtenidas:
- Aspirado traqueal profundo
- Hemocultivos periféricos
- Cultivo cuantitativo respiratorio
🔬 Técnicas empleadas:
- Cultivo en agar sangre, McConkey y CLED
- Gram del aspirado
- Identificación bioquímica convencional (TSI, LIA, citrato, motilidad)
- MALDI-TOF MS
- Antibiograma por difusión y CMI (EUCAST)
- Resultados microbiológicos y razonamiento diagnóstico
Tinción de Gram del aspirado:
Bacilos Gram negativos, numerosos PMN
Cultivo cuantitativo del aspirado traqueal:
Crecimiento puro de >10⁵ ufc/mL
Colonias mucosas, lactosa (+) en McConkey
Bioquímica clásica:
| Prueba | Resultado | Interpretación |
| TSI | Ácido/ácido + gas | Fermentador entérico |
| LIA | Lisina positiva | Compatible con Enterobacter |
| Citrato | Positivo | Característico del género |
| Indol | Negativo | Ayuda a distinguir de E. coli |
| Motilidad | Positiva | Móvil |
🔬 Identificación confirmada (MALDI-TOF MS):
→ Enterobacter cloacae complex
- Identificación del agente
Confirmado como:
Enterobacter cloacae complex
(Bacilo Gram negativo entérico, productor natural de β-lactamasa tipo AmpC cromosómica inducible, asociado a infecciones nosocomiales graves)
📋 4. Antibiograma interpretado (EUCAST 2024)
| Antibiótico | Resultado | Interpretación |
| Ampicilina | R | Resistencia natural |
| Amoxicilina-ácido clavulánico | R | AmpC → ineficaz |
| Piperacilina-tazobactam | R | AmpC inducida |
| Ceftriaxona | R | Resistente |
| Cefepima | S | Sensible (estable frente a AmpC) |
| Meropenem | S | Sensible |
| Ciprofloxacino | S | Sensible |
| Amikacina | S | Sensible |
📌 Perfil compatible con producción inducible de AmpC β-lactamasa cromosómica
💊 5. Manejo clínico-microbiológico
Se inicia tratamiento dirigido con:
- Cefepima 2 g IV cada 8–12 h (opción adecuada y menos invasiva que carbapenémicos)
📌 Se evitó el uso de ceftriaxona y piperacilina-tazobactam
📌 Monitoreo clínico y microbiológico con nuevos cultivos a las 72 h
Tabla comparativa: Enterobacterias productoras de AmpC inducible
| Género | AmpC cromosómica | Recomendaciones terapéuticas |
| Enterobacter cloacae | Sí | Evitar cefalosporinas 3.ª gen |
| Citrobacter freundii | Sí | Idem |
| Serratia marcescens | Sí | Evaluar sensibilidad específica |
| E. coli (ocasionalmente) | No cromosómica | Riesgo si AmpC plasmídica |
🎯 6. Para microbiólogos
- Enterobacter cloacae debe sospecharse en infecciones nosocomiales respiratorias con crecimiento en cultivos respiratorios y mala respuesta a betalactámicos estándar
- La AmpC cromosómica puede inducirse durante el tratamiento, generando fallo terapéutico si se emplean cefalosporinas inadecuadas
- Cefepima y carbapenémicos son opciones confiables si el antibiograma lo confirma
🤔 7. Preguntas de reflexión
- ¿Qué criterios microbiológicos nos permiten distinguir colonización de infección en cultivos respiratorios?
- ¿Qué rol puede tener la combinación de β-lactámicos con inhibidores novedosos (como avibactam) frente a AmpC?
📚 8. Referencias
- Tamma PD, AmpC β-lactamases in Enterobacterales, Clin Microbiol Rev, 2021
- EUCAST 2024: Breakpoint tables for interpretation of MICs
- IDSA 2022: Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia
💡 ¿Sabías que…?
Las β-lactamasas AmpC pueden expresarse induciblemente: es decir, el gen está silente hasta que la exposición a antibióticos β-lactámicos lo activa, generando resistencia durante el tratamiento.
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