μ- NOTA 74
By Víctor Deroncelé
Varón de 59 años, con linfoma no Hodgkin en tratamiento con quimioterapia, presenta:
🌡️ Fiebre persistente de 72 horas (38,5 °C)
Eritema e induración leve en la base del catéter venoso subclavio
Episodios de hipotensión leve, sin foco clínico evidente
📌 Contexto clínico:
- Recuento de neutrófilos: 900/µL
- Nutrición parenteral parcial a través del catéter
- Último tratamiento antibiótico hace 2 semanas: piperacilina/tazobactam
- Metodología microbiológica clásica
Muestras obtenidas:
- Hemocultivos centrales y periféricos
- Punta de catéter (técnica de Maki)
- Hemograma y PCR
Procedimientos realizados:
- Tinción de Gram
- Cultivo en medios enriquecidos (agar sangre, bilis-esculina)
- Pruebas bioquímicas básicas y crecimiento en presencia de vancomicina
- Detección genotípica de resistencia (PCR)
Justificación diagnóstica:
La fiebre sin foco en pacientes neutropénicos con dispositivos vasculares requiere búsqueda activa de bacteriemia, especialmente por cocos Gram positivos resistentes como Enterococcus faecium VRE.
- Técnicas microbiológicas
🔬 Pruebas clásicas:
- Tinción de Gram (hemocultivo positivo): cocos Gram positivos en cadenas cortas
- Cultivo:
- Agar sangre: crecimiento discreto
- Bilis-esculina: crecimiento con hidrólisis positiva (color negro)
- Pruebas bioquímicas:
- Catalasa: negativa
- PYR: positiva
- Crecimiento en NaCl al 6.5%: positivo
⚡ Técnicas complementarias:
- Identificación por MALDI-TOF MS
- Antibiograma por microdilución automatizada (EUCAST 2024)
- Prueba rápida de resistencia a vancomicina (agar con 6 µg/mL)
- PCR para detección del gen vanA
📋 3. Resultados y razonamiento diagnóstico
Paso 1: Observaciones microbiológicas
| Prueba | Resultado | Interpretación |
| Gram | Cocos GP en cadenas cortas | Streptococcus o Enterococcus |
| Bilis-esculina | Hidrolizada | Enterococo probable |
| NaCl 6.5% | Crecimiento | Enterococo confirmado |
| PYR | Positiva | Compatible con E. faecium/faecalis |
Paso 2: Identificación y antibiograma (EUCAST 2024)
- MALDI-TOF MS: Enterococcus faecium
| Antibiótico | CMI (µg/mL) | Interpretación | Comentario |
| Ampicilina | >32 | Resistente | Infrecuente sensibilidad en E. faecium |
| Vancomicina | >32 | Resistente | Sospecha de VRE |
| Teicoplanina | >32 | Resistente | Confirmación de fenotipo VanA |
| Linezolid | 2 | Sensible | Opción de primera línea |
| Daptomicina | 2 | Sensible | Dosis altas necesarias en bacteriemia |
| Tigeciclina | 0.12 | Sensible | Considerar en infección no bacteriémica |
| Quinupristina-dalfopristina | 0.5 | Sensible | Alternativa parenteral limitada |
➡️ PCR para genes de resistencia:
- vanA (+)
- vanB, vanC: negativos
🧬 4. Identificación del Agente
🔬 Identificación definitiva:
Enterococcus faecium productor de VanA (VRE)
(Coco Gram positivo, resistente a glicopéptidos por mecanismo vanA, causa emergente de infecciones nosocomiales graves en inmunocomprometidos).
💊 5. Manejo clínico-microbiológico
📋 Tratamiento dirigido:
- 💉 Linezolid 600 mg IV c/12 h
(alternativa: daptomicina ≥8 mg/kg/día si no hay contraindicación)
Otras medidas:
- Retiro inmediato del catéter venoso central
- Aislamiento de contacto
- Control de colonización en entorno hospitalario
📊 Tabla comparativa: Genes de resistencia a vancomicina en enterococos
| Gen | Fenotipo | Vancomicina | Teicoplanina | Transferencia | Comentario |
| vanA | VanA | R | R | Alta | El más prevalente y grave |
| vanB | VanB | R | S | Alta | Raro fuera de hospitales |
| vanC | VanC | Variable | S | Intrínseco | En E. gallinarum/casseliflavus |
🎯 6. Para microbiólogos
- E. faecium con gen vanA muestra resistencia alta a vancomicina y teicoplanina.
- El aislamiento y descolonización de pacientes VRE es esencial en oncología y UCI.
- Linezolid y daptomicina son los pilares actuales para tratar VRE invasivo.
🤔 7. Preguntas de reflexión
- ¿Por qué E. faecium es más resistente que E. faecalis a betalactámicos?
- ¿Qué riesgos tiene el uso prolongado de linezolid en bacteriemia?
📚 8. Referencias
- EUCAST 2024. Breakpoints para Enterococcus spp.
- CLSI M100 (2024): criterios interpretativos para VRE
- WHO Priority Pathogens List: E. faecium VRE = amenaza crítica
💡 ¿Sabías que…?
El gen vanA puede transferirse por plásmidos entre enterococos e incluso hacia Staphylococcus aureus, generando resistencia pan-glicopéptido, una amenaza biológica prioritaria.
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