μ- NOTA 73
By Víctor Deroncelé
Varón de 58 años, intervenido por apendicitis perforada con peritonitis localizada, es evaluado 5 días después del postoperatorio por:
Fiebre persistente (38,9 °C), malestar general y taquicardia
Drenaje abdominal turbio, maloliente, con aumento del recuento leucocitario en el hemograma
📌 Contexto clínico:
- Antibioterapia empírica con piperacilina-tazobactam desde la cirugía
- Catéter venoso periférico funcional
- Sin antecedentes de colonización por bacilos multirresistentes conocidos
- Metodología microbiológica clásica
Muestras obtenidas:
- Líquido peritoneal obtenido por drenaje quirúrgico
- Hemocultivos
- Muestra de piel perilesional (control de flora cutánea invasiva)
Procedimientos realizados:
- Tinción de Gram
- Cultivo aeróbico en medios convencionales y selectivos
- Pruebas bioquímicas de identificación preliminar
- Pruebas fenotípicas de BLEE, AmpC y carbapenemasa
Justificación diagnóstica:
En infecciones postoperatorias abdominales con drenaje purulento y respuesta inflamatoria persistente, el aislamiento de bacilos GN productores de β-lactamasas complejas (BLEE, AmpC, carbapenemasa) es cada vez más frecuente, sobre todo en enterobacterias no fermentadoras de lactosa o con resistencia cromosómica inducible.
- Técnicas microbiológicas
🔬 Pruebas clásicas:
- Gram del líquido abdominal: bacilos Gram negativos + abundantes PMN
- Cultivo:
- Agar sangre y MacConkey: colonias lactosa positivas, aspecto mucoide
- Pruebas bioquímicas:
- Lactosa: (+)
- Indol: (–)
- Citrato: (+)
- Motilidad: variable
⚡ Técnicas complementarias:
- Identificación por MALDI-TOF MS
- Antibiograma por microdilución automatizada (EUCAST 2024)
- Pruebas de BLEE (sinergia con clavulánico)
- Pruebas de AmpC (cefoxitina + cloxacilina)
- Prueba de carbapenemasa mCIM (mod. CarbaNP) + PCR para OXA-48
📋 3. Resultados y razonamiento diagnóstico
Paso 1: Observaciones microbiológicas
| Prueba | Resultado | Interpretación |
| Gram | Bacilos GN + PMN | Infección activa por GN |
| MacConkey | Colonias grandes, lactosa (+) | Enterobacteria probable |
| MALDI-TOF | Enterobacter cloacae complex | Confirmación preliminar |
Paso 2: Antibiograma interpretado (EUCAST 2024)
| Antibiótico | CMI (µg/mL) | Interpretación | Comentario |
| Ampicilina | >32 | Resistente | Resistencia natural |
| Amoxicilina-clavulánico | >32 | Resistente | No útil en BLEE/AmpC |
| Piperacilina-tazobactam | >64 | Resistente | Fallo terapéutico |
| Cefotaxima | >8 | Resistente | BLEE confirmada |
| Cefoxitina | >32 | Resistente | AmpC cromosómica inducida |
| Meropenem | 2 | Sensible ↑ | Efecto por presión selectiva |
| Ertapenem | >1 | Resistente | Sospecha de carbapenemasa (OXA-48) |
| Ceftazidima-avibactam | ≤1 | Sensible | Inhibidor útil frente a OXA-48 |
| Ciprofloxacino | >1 | Resistente | Mutación en topoisomerasa probable |
| Amikacina | ≤4 | Sensible | Opción parenteral conservada |
| Tigeciclina | 0.5 | Sensible | Considerar si infección grave |
| Colistina | 2 | Intermedia | Uso limitado, riesgo de toxicidad |
➡ Pruebas complementarias:
- BLEE (+) → sinergia con clavulánico
- AmpC (+) → cefoxitina resistente + inhibición parcial por cloxacilina
- OXA-48 PCR: Positiva → carbapenemasa tipo OXA-48 confirmada
- Identificación del Agente
🔬 Identificación definitiva:
Enterobacter cloacae complex, productor de BLEE, AmpC y carbapenemasa OXA-48
(Bacilo GN entérico oportunista, multirresistente, causa de infecciones nosocomiales abdominales e intravasculares).
💊 5. Manejo clínico-microbiológico
📋 Tratamiento dirigido:
- 💉 Ceftazidima-avibactam IV 2 g/0.5 g cada 8 h
- Opción alternativa: meropenem de alta dosis si sin opción de inhibidor β-lactamasa
- Revisión por comité de uso de antimicrobianos
Medidas adicionales:
- Aislamiento de contacto
- Revisión del uso previo de betalactámicos y optimización de terapia secuencial
- Control epidemiológico ante posible diseminación de OXA-48
📊 Tabla comparativa: β-lactamasas en Enterobacter cloacae
| Mecanismo | Prueba fenotípica | Afecta a | Comentario |
| BLEE (CTX-M) | Sinergia clavulánico | C3G, AMC | Inhibe con avibactam |
| AmpC inducible cromosómica | Cefoxitina resistencia | Penicilinas + C2G | No inhibida por clavulánico |
| Carbapenemasa (OXA-48) | mCIM / PCR | Ertapenem, ± meropenem | Requiere inhibidor específico |
🎯 6. Puntos clave para microbiólogos
- Enterobacter cloacae puede codificar múltiples mecanismos de resistencia en paralelo, complicando su tratamiento.
- La cefoxitina es útil para detectar AmpC cromosómica inducible, común en este grupo.
- La detección de OXA-48 requiere inhibidores tipo avibactam, ya que muchos carbapenémicos pierden eficacia.
🤔 7. Preguntas de reflexión
- ¿Qué riesgos implica tratar una cepa OXA-48 con carbapenémico sin inhibidor?
- ¿Por qué no debe utilizarse ceftazidima sola en infecciones por E. cloacae BLEE/AmpC?
📚 8. Referencias actualizadas
- EUCAST 2024. Breakpoints for Enterobacterales
- CLSI M100 (2024). Methods for β-lactamase detection
- WHO 2023. Global priority pathogens: OXA-producing Enterobacterales
💡 ¿Sabías que…?
El gen blaOXA-48 puede diseminarse silenciosamente en cepas con CMI de meropenem dentro del rango sensible, haciendo imprescindible el uso de pruebas moleculares o fenotípicas específicas.
Si te apasiona la microbiología y quieres aprender a interpretar casos clínicos reales, nuestros Postgrados en Microbiología Clínica te ofrecen el conocimiento y las herramientas necesarias para desarrollar tu carrera en este campo:
📌 Postgrado Experimental en Microbiología Clínica (Semipresencial)
📌 Postgrado en Microbiología Clínica Teoría (Online)