μ- NOTA 78
By Víctor Deroncelé
Paciente femenina de 47 años, atendida en urgencias por:
🌡️ Fiebre alta persistente (>39 °C) desde hace 10 días
Tos con expectoración mucosa, disnea progresiva
Malestar general, astenia y deterioro clínico
📌 Antecedentes personales:
- Diabetes mellitus tipo 2 insulino-dependiente
- Hepatitis B postransfusional
- Comunicación interauricular corregida quirúrgicamente
- Fumadora activa
- Alergia al paracetamol
🩺 Exploración al ingreso:
- Trabajo respiratorio leve, crepitantes bibasales
- Leucocitosis con neutrofilia (14,7 × 10⁹/L, 88% PMN)
- Hiponatremia significativa (Na⁺: 127 mEq/L)
- Radiografía: infiltrado alveolointersticial derecho
📋 Diagnóstico presuntivo:
Neumonía comunitaria grave (NCG) en paciente con factores de riesgo
→ Ingreso hospitalario y tratamiento empírico con:
- Claritromicina 500 mg IV c/12 h
- Ceftriaxona 2 g IV c/24 h
⚠️ Evolución clínica en primeras 48 h:
- Fiebre persistente, empeoramiento respiratorio
- Saturación < 90% con oxígeno nasal
- Descompensación clínica → ingreso en UCI
- Metodología microbiológica
Muestras obtenidas:
- Esputo espontáneo (para Gram, cultivo y tinciones especiales)
- Antígeno urinario
- Hemocultivos
- PCR multiplex respiratoria
Pruebas realizadas:
- Gram de esputo: sin hallazgos significativos (flora mixta, PMN ↑)
- Cultivo convencional: sin crecimiento en agar sangre/MacConkey
- Tinción de Giménez: bacilos delgados intracelulares (poco evidentes)
- PCR respiratoria: negativa para virus respiratorios comunes
- Antígeno urinario positivo para Legionella pneumophila sg 1
📋 2. Resultados y razonamiento diagnóstico
| Prueba | Resultado | Interpretación |
| Gram (esputo) | No concluyente | Típico en neumonía atípica |
| Cultivo convencional | Sin desarrollo | No útil para Legionella |
| Antígeno urinario | Positivo (sg 1) | Diagnóstico de certeza |
| Tinción de Giménez | Bacilos mal definidos | Compatible con Legionella |
| Hiponatremia | 127 mEq/L | Marcador indirecto sugestivo |
- Identificación del agente
🔬 Confirmación:
Legionella pneumophila serogrupo 1
(Bacilo Gram negativo intracelular, mal teñido con Gram, causante de neumonía grave tipo “enfermedad del legionario”, especialmente en pacientes inmunocomprometidos o con exposición a sistemas de agua contaminada).
💊 4. Manejo clínico-microbiológico
📋 Tratamiento dirigido (tras confirmación):
- Levofloxacino 750 mg IV/día
o - Azitromicina 500 mg IV/día (si intolerancia a fluoroquinolonas)
⏱️ Duración recomendada: mínimo 10 días
📌 Retiro progresivo de ceftriaxona (ineficaz frente a Legionella)
💡 Se notificó el caso a vigilancia epidemiológica para estudio ambiental (aire acondicionado, redes de agua caliente).
📊 Tabla diferencial: Neumonías atípicas vs típicas
| Característica | Neumonía típica | Neumonía atípica (Legionella) |
| Fiebre | Alta | Alta |
| Inicio | Agudo | Subagudo |
| Tos | Productiva | Seca o escasa |
| Hiponatremia | Rara | Frecuente |
| Radiografía | Lobar | Alveolo-intersticial |
| Gram y cultivo | Concluyentes | Negativos frecuentemente |
| Antígeno urinario | No útil | Diagnóstico clave |
🎯 5. Para microbiólogos
- Legionella no crece en medios convencionales → requiere BCYE agar o detección indirecta
- La hiponatremia + fiebre persistente + infiltrado atípico debe hacer sospechar L. pneumophila
- El antígeno urinario es rápido, específico para serogrupo 1 (el más prevalente)
🤔 6. Preguntas de reflexión
- ¿Por qué no se observa respuesta clínica adecuada con betalactámicos en casos de Legionella?
- ¿Qué medidas debe adoptar el hospital si se confirma un caso de legionelosis nosocomial?
📚 7. Referencias
- CDC. Legionella (Legionnaires’ Disease) Clinical Guidance, 2023
- EUCAST 2024. Breakpoints para macrólidos y fluoroquinolonas en Legionella spp.
- IDSA/ATS Guidelines 2022: Management of Community-Acquired Pneumonia
💡 ¿Sabías que…?
Legionella pneumophila sobrevive y se replica dentro de amebas ambientales en sistemas de agua templada. Por eso, la desinfección térmica o química de redes de agua es esencial en hospitales y hoteles.
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