μ- NOTA 55
By Víctor Deroncelé
Niño de 3 años, previamente sano, llevado a consulta pediátrica por:
🎧 Dolor de oído derecho (otalgia) de 24 h de evolución
🌡️ Fiebre de 38,5 °C
😩 Irritabilidad y llanto nocturno
📌 Contexto clínico:
- Cuadro catarral hace 3 días (rinorrea + tos leve)
- Asiste a guardería
- No antecedentes de otitis previas ni uso de audífonos
- Metodología microbiológica clásica
Muestras obtenidas:
- No se drena exudado espontáneo ➔ no se indica cultivo inicial (otitis no perforada)
- Se realiza paracentesis diagnóstica debido a mala respuesta clínica tras 48 h
Procedimientos realizados:
- Tinción de Gram de exudado timpánico
- Cultivo en medios enriquecidos (chocolate y sangre)
- Pruebas bioquímicas clásicas
Justificación diagnóstica:
En otitis media aguda no complicada, no se realizan cultivos rutinarios. Pero ante evolución desfavorable, está indicado el aislamiento para guiar terapia.
Diagrama diagnóstico:
A[Otalgia + fiebre en niño] à B[Otoscopía + evolución]
B à C[Paracentesis si sin mejoría]
C à D[Gram + Cultivo]
- Técnicas microbiológicas
🔬 Pruebas clásicas:
- Gram directo del exudado timpánico: importante para inicio empírico precoz
- Cultivo en agar sangre y chocolate:
- Incubación con 5% CO₂ a 35–37 °C
- Identificación fenotípica preliminar: hemólisis, sensibilidad a optoquina, bilis
⚡ Técnicas complementarias:
- MALDI-TOF MS para confirmación rápida
- Antibiograma EUCAST 2024 (detección de resistencia a penicilinas y macrólidos)
📋 3. Resultados y razonamiento diagnóstico
Paso 1: Observaciones iniciales
| Prueba clásica | Resultado | Interpretación |
| Gram directo | Diplococos Gram positivos | Sugerente de S. pneumoniae |
| Exudado | Purulento, sin mezcla polimicrobiana | Infección aguda única |
Paso 2: Cultivo e identificación
| Medio | Resultado | Interpretación |
| Agar sangre | Colonias alfa-hemolíticas (verde) | Típico de neumococo |
| Agar chocolate | Buen crecimiento | Consistente con S. pneumoniae |
Paso 3: Pruebas bioquímicas
| Prueba | Resultado | Interpretación |
| Catalasa | Negativa | Excluye Staphylococcus |
| Solubilidad en bilis | Positiva | Compatible con neumococo |
| Optoquina | Sensible | Confirmatorio clásico |
Paso 4: Sensibilidad antimicrobiana
| Antibiótico | CMI | Interpretación |
| Penicilina (oral) | 0.125 µg/mL | Sensible intermedio |
| Amoxicilina | <0.06 µg/mL | Sensible |
| Eritromicina | >1 µg/mL | Resistente |
| Levofloxacino | Sensible | (no recomendado en niños) |
- Identificación del Agente
🔬 Identificación definitiva:
Streptococcus pneumoniae no tipificable
(Diplococo Gram positivo, alfa-hemolítico, frecuente en niños pequeños con otitis media aguda).
💊 5. Manejo clínico-microbiológico
Tratamiento dirigido:
- 💊 Amoxicilina VO 80–90 mg/kg/días divididos en 2 dosis (alta dosis, por sensibilidad intermedia)
- Alternativas: cefuroxima-axetilo VO en caso de intolerancia
📋 Medidas adicionales:
- Reevaluación clínica a las 48 h
- Educación sobre control de fiebre y signos de alarma
- Valoración auditiva diferida si episodios se repiten
Tabla comparativa: Patógenos comunes en otitis media aguda pediátrica
| Agente | Gram | Hemólisis | Resistencia común |
| S. pneumoniae | GP | Alfa | Macrólidos |
| H. influenzae (no tipificable) | GN | No aplica | β-lactamasa |
| Moraxella catarrhalis | GN | No | β-lactamasa universal |
🎯 6. Para microbiólogos
- La identificación del agente en otitis aguda no es rutinaria, pero es esencial cuando hay falla terapéutica o casos recurrentes.
- S. pneumoniae sigue siendo el principal agente en niños, y su resistencia a macrólidos es cada vez más frecuente.
- El esquema de alta dosis de amoxicilina sigue siendo válido en cepas con CMI levemente elevadas.
🤔 7. Preguntas de reflexión
- ¿Cómo cambia la cobertura antibiótica empírica según la edad y el esquema vacunal del niño?
- ¿Qué rol puede tener la tipificación capsular en infecciones recurrentes por neumococo?
📚 8. Referencias actualizadas
- Lieberthal AS, et al. The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Pediatrics 2023.
- EUCAST 2024. Streptococcus pneumoniae breakpoints.
- WHO: Pneumococcal vaccine impact on otitis media, 2022 report.
💡 ¿Sabías que…?
Desde la introducción de la vacuna neumocócica conjugada, las cepas más invasivas han disminuido, pero ha aumentado la frecuencia de otitis por serotipos no vacunales como el 35B o 11A.
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