μ- NOTA 54
By Víctor Deroncelé
Varón de 61 años, ingresado en UCI tras cirugía abdominal mayor complicada. Intubado desde hace 6 días.
Consulta por:
🌡️ Fiebre persistente (38,8 °C)
📉 SatO₂ en descenso progresivo
🧪 Esputo purulento espeso en aspirado traqueal
📈 Infiltrado nuevo en lóbulo inferior derecho (Rx tórax)
📌 Contexto clínico:
- Intubación >48 h → riesgo de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM)
- Antibioterapia previa con ceftriaxona por profilaxis quirúrgica
- Sin antecedentes respiratorios estructurales
- Metodología microbiológica clásica
Muestras obtenidas:
- Aspirado traqueal con técnica estéril (no broncoscópico).
- Hemocultivos periféricos.
Procedimientos realizados:
- Tinción de Gram.
- Cultivo cuantitativo semidirigido.
- Pruebas bioquímicas de identificación.
Justificación diagnóstica:
La NAVM es una causa frecuente de infección nosocomial con alta mortalidad. Se requiere identificación precisa para evitar escalada de resistencia.
Diagrama diagnóstico:
A[Paciente intubado >48h + fiebre] à B[Aspirado traqueal]
B à C[Gram + Cultivo cuantitativo]
C à D[Identificación + Sensibilidad antimicrobiana]
- Técnicas microbiológicas
🔬 Pruebas clásicas:
- Gram del aspirado: bacilos GN, leucocitos numerosos.
- Cultivo:
- Agar sangre, MacConkey y cetrimida.
- Incubación aerobia 35–37 °C.
- Cuantificación: significativo si >10⁵ ufc/mL.
⚡ Técnicas complementarias:
- Identificación por MALDI-TOF MS.
- Sensibilidad por microdilución automatizada (EUCAST 2024).
- Consideración de producción de BLEE o carbapenemasas si sospecha.
📋 3. Resultados y razonamiento diagnóstico
Paso 1: Observaciones iniciales
| Prueba clásica | Resultado | Interpretación |
| Gram | Bacilos Gram negativos abundantes | Sugerente de GN aerobios |
| Leucocitos en aspirado | Elevados | Inflamación activa |
Paso 2: Cultivo cuantitativo
| Medio | Resultado | Interpretación |
| Agar sangre | Colonias planas, gris verdosas | Sospecha de Pseudomonas |
| MacConkey | Lactosa (-), colonias pálidas | No fermentador |
| Cetrimida | Crecimiento intenso, pigmento piocianina | Compatible con Pseudomonas aeruginosa |
Recuento: >10⁶ ufc/mL → significativo
Paso 3: Identificación y perfil de resistencia
- MALDI-TOF MS: Pseudomonas aeruginosa
- Antibiograma:
| Antibiótico | Resultado |
| Piperacilina-Tazobactam | Resistente |
| Ceftazidima | Resistente |
| Meropenem | Intermedio |
| Ciprofloxacino | Resistente |
| Amikacina | Sensible |
| Colistina | Sensible |
→ Aislamiento multirresistente (MDR)
🧬 4. Identificación del Agente
🔬 Identificación definitiva:
Pseudomonas aeruginosa multirresistente
(Bacilo GN no fermentador, productor de pigmentos, frecuente en infecciones respiratorias asociadas a UCI).
💊 5. Manejo clínico-microbiológico
Tratamiento dirigido:
- 💉 Amikacina IV + colistina nebulizada/intravenosa (según PK/PD)
- Valoración de combinación terapéutica si persistencia clínica
📋 Otras medidas:
- Aspirado postural regular
- Control de parámetros ventilatorios
- Desescalada tras control clínico y negativización de cultivos
Tabla comparativa: Patógenos frecuentes en NAVM
| Patógeno | Lactosa | Pigmento | Resistencia común |
| Pseudomonas aeruginosa | (-) | Piocianina | MDR frecuente |
| Klebsiella pneumoniae | (+) | No | BLEE, KPC |
| Acinetobacter baumannii | (-) | No | XDR común |
| S. aureus (incl. MRSA) | No | No | Oxacilina resistente |
🎯 6. Para microbiólogos
- La presencia de bacilos GN no fermentadores en aspirado traqueal con alto recuento debe alertar sobre Pseudomonas.
- La resistencia a múltiples β-lactámicos y fluoroquinolonas obliga a pensar en cepas MDR.
- El uso de medios selectivos como cetrimida facilita el aislamiento rápido de Pseudomonas.
🤔 7. Preguntas de reflexión
- ¿Qué criterios microbiológicos definen un aislamiento clínicamente significativo en una muestra de vía aérea inferior?
- ¿Cómo se selecciona un esquema terapéutico racional ante un MDR en paciente crítico?
📚 8. Referencias actualizadas
- Kalil AC et al. Management of adults with Hospital-acquired and ventilator-associated Pneumonia: 2023 IDSA Guidelines.
- EUCAST 2024. Breakpoint tables for non-fermenting Gram negatives.
- ECDC–WHO Report 2023 on MDR P. aeruginosa in ICU settings.
💡 ¿Sabías que…?
En UCI europeas, hasta el 25% de aislamientos de Pseudomonas aeruginosa en NAVM presentan resistencia simultánea a β-lactámicos, carbapenémicos y fluoroquinolonas.
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