μ- NOTA 51
By Víctor Deroncelé
Varón de 68 años, diabético tipo 2 mal controlado (HbA1c 9,4%), consulta por:
👂 Otalgia intensa unilateral (oído derecho)
🔴 Eritema y edema del conducto auditivo externo
🌡️ Fiebre moderada (38,0 °C)
📈 Incremento progresivo del dolor nocturno
📌 Contexto epidemiológico:
- Historia de rascado frecuente por prurito auricular.
- No uso de audífonos ni traumatismos conocidos.
- Diabetes descompensada sin signos de cetoacidosis.
- Metodología microbiológica clásica
Muestras obtenidas:
- Secreción purulenta del conducto auditivo externo mediante hisopado profundo estéril.
Procedimientos realizados:
- Tinción de Gram directa.
- Cultivo en medios convencionales y selectivos.
- Análisis de sensibilidad antimicrobiana detallada.
Justificación diagnóstica:
La otitis externa maligna es una infección invasiva grave que requiere identificación rápida del patógeno para evitar complicaciones como osteomielitis de base craneal.
Diagrama diagnóstico:
A[Dolor severo + diabetes] à B[Hisopado del conducto auditivo]
B àC[Gram + Cultivo selectivo]
C àD[Identificación + Perfil de resistencia]
- Técnicas microbiológicas
🔬 Pruebas clásicas:
- Gram directo: búsqueda de bacilos Gram negativos o cocos Gram positivos.
- Cultivo:
- Agar sangre, agar MacConkey.
- Agar cetrimida (selectivo para Pseudomonas).
- Incubación: 35–37 °C en atmósfera aerobia.
⚡ Técnicas complementarias:
- Identificación rápida por MALDI-TOF MS.
- Sensibilidad antimicrobiana mediante microdilución automatizada (EUCAST 2024).
📋 3. Resultados y razonamiento diagnóstico
Paso 1: Gram inicial
| Prueba clásica | Resultado | Interpretación |
| Tinción de Gram | Bacilos Gram negativos abundantes | Sugerente de Pseudomonas o Proteus |
Paso 2: Cultivo
| Medio | Resultado | Interpretación |
| Agar sangre | Colonias grandes, planas, con pigmentación verde azulada | Sugerente de Pseudomonas |
| Agar MacConkey | Colonias pálidas (no fermentadoras de lactosa) | |
| Agar cetrimida | Crecimiento intenso (selectivo) | Alta sospecha de Pseudomonas aeruginosa |
Paso 3: Identificación complementaria
- MALDI-TOF MS: Confirmación como Pseudomonas aeruginosa.
- Producción de pigmento piocianina evidente.
Paso 4: Perfil de resistencia (multirresistente)
| Antibiótico | Resultado |
| Piperacilina-Tazobactam | Resistente |
| Ceftazidima | Resistente |
| Meropenem | Intermedio |
| Cefepime | Resistente |
| Amikacina | Sensible |
| Polimixina B | Sensible |
⚠️ Definido como multirresistente (MDR) por resistencia a ≥3 familias antibióticas.
🧬 4. Identificación del Agente
🔬 Identificación definitiva:
Pseudomonas aeruginosa multirresistente
(Bacilo GN no fermentador, resistente a múltiples β-lactámicos y carbapenémicos).
💊 5. Manejo clínico-microbiológico
Tratamiento dirigido:
- 💉 Amikacina IV 15 mg/kg/día (dosis única diaria optimizada por PK/PD).
- 💉 Polimixina B en casos refractarios o falla de respuesta.
📋 Medidas adicionales:
- Hospitalización para control estricto glucémico.
- Evaluación por imagen (TC/MRI) para descartar progresión a osteomielitis.
- Seguimiento estrecho microbiológico.
Tabla comparativa: Agentes causales de otitis externa maligna
| Característica | Pseudomonas aeruginosa | Staphylococcus aureus | Otros GN |
| Gram | Bacilos GN | Cocos GP | Bacilos GN |
| Crecimiento en agar cetrimida | Sí | No | Variable |
| Resistencia antimicrobiana | Alta (MDR común) | Variable | Variable |
| Principal población afectada | Diabéticos, inmunodeprimidos | Diabéticos | Diabéticos |
🎯 6. Para microbiólogos
- El crecimiento en cetrimida + producción de pigmentos orienta fuertemente hacia Pseudomonas aeruginosa.
- La multirresistencia es un problema emergente en infecciones de localización extrahospitalaria.
- Control glicémico estricto es clave para la resolución clínica.
🤔 7. Preguntas de reflexión
- ¿Qué factores predisponen a Pseudomonas aeruginosa a desarrollar multirresistencia en infecciones comunitarias?
- ¿Por qué la polimixina B vuelve a ser una opción terapéutica en era de multirresistencia?
📚 8. Referencias actualizadas
- Hwang PH, et al. Management of malignant otitis externa. Otolaryngol Clin North Am. 2022.
- EUCAST 2024. Breakpoint tables for MICs.
- IDSA Guidelines for Treatment of MDR Pseudomonas infections, 2023.
💡 ¿Sabías que…?
Hasta el 10% de las cepas de Pseudomonas aeruginosa aisladas en infecciones comunitarias de oídos en pacientes diabéticos presentan multirresistencia primaria, incluso sin hospitalización previa.
Si te apasiona la microbiología y quieres aprender a interpretar casos clínicos reales, nuestros Postgrados en Microbiología Clínica te ofrecen el conocimiento y las herramientas necesarias para desarrollar tu carrera en este campo:
📌 Postgrado Experimental en Microbiología Clínica (Semipresencial)
📌 Postgrado en Microbiología Clínica Teoría (Online)