μ- NOTA 42
By Víctor Deroncelé
En febrero de 2013, una niña de 12 años, residente en una zona rural del Valle de Uco (Mendoza, Argentina), fue derivada al hospital tras un cuadro neurológico progresivo. La paciente, previamente sana, sufrió tres semanas antes un accidente mientras jugaba en un corral: una astilla de madera se incrustó en el borde cubital de su muñeca izquierda.
Cinco días después del traumatismo, presentó drenaje espontáneo de material purulento con restos de astillas. La herida no fue tratada médicamente y cicatrizó por sí sola. A partir del tercer día postaccidente, desarrolló síntomas sistémicos inespecíficos (fiebre, vómitos, diarrea autolimitada) que evolucionaron progresivamente hacia manifestaciones neurológicas: disfagia, visión borrosa, ptosis bilateral y debilidad muscular.
Consultó en dos oportunidades en un centro de salud periférico sin hallazgos relevantes, hasta ser finalmente valorada por el servicio de Neurología de referencia. Al ingreso hospitalario, se encontraba lúcida, sin fiebre, con parálisis flácida simétrica, disautonomía pupilar y sin compromiso sensitivo ni respiratorio inmediato.
- Metodología microbiológica
🔍 Muestras obtenidas:
- Exudado de la cicatriz en muñeca izquierda.
- Suero para detección de toxina.
- Heces para búsqueda de toxina y esporas.
- LCR (para descartar meningoencefalitis).
- Hemocultivos (descartar bacteriemia).
- Aspirado de contenido gástrico para detección de toxina botulínica.
🧠 Justificación diagnóstica:
El cuadro clínico, compatible con una parálisis descendente simétrica sin fiebre ni alteración del sensorio, orientó hacia una etiología neurotóxica. Se consideró botulismo por herida como principal hipótesis, dadas las características del traumatismo rural con madera contaminada y la evolución insidiosa.
🧪 Técnicas empleadas:
- 🔬 Cultivo anaerobio del exudado en medio enriquecido (cocción previa, agar sangre, medio Willis-Hobbs modificado).
- 💉 Ensayo de neutralización en ratón (bioensayo oficial para toxina botulínica).
- 🧬 PCR específica para genes codificantes de toxinas botulínicas (tipo A, B, E, F).
- ⚡ Identificación por MALDI-TOF MS a partir del cultivo.
- 🧪 Antibiograma según guías CLSI para anaerobios.
📋 3. Resultados
- 🔬 Cultivo anaerobio del exudado: crecimiento de bacilos Gram positivos esporulados.
- 🧬 PCR: positivo para gen de toxina botulínica tipo A.
- 🐁 Bioensayo en ratón: positivo en suero y exudado, neutralización con antitoxina tipo A.
- 💉 Hemocultivos y LCR: negativos.
- ⚡ MALDI-TOF MS: identificación como Clostridium botulinum.
🧠 4. Análisis de los resultados
La identificación de bacilos esporulados anaerobios en la herida, junto con la positividad del bioensayo y la PCR para toxina tipo A, confirman el diagnóstico de botulismo por herida.
- La ausencia de bacteriemia y compromiso meníngeo descarta infecciones sistémicas o meningoencefalitis.
- El contexto epidemiológico (zona rural, contacto con madera y tierra) es coherente con una forma clásica de botulismo accidental no alimentario.
🔬 5. Identificación del organismo
✔️ Clostridium botulinum productor de toxina tipo A
Identificación confirmada por:
- Cultivo anaerobio con características morfológicas típicas.
- Detección molecular de genes toxigénicos.
- Bioensayo funcional en ratón.
💉 6. Criterios para el tratamiento antimicrobiano
- 🧪 Se administró antitoxina botulínica trivalente (A, B, E) inmediatamente tras la sospecha clínica.
- 💊 Metronidazol IV (500 mg cada 8 h) por 10 días.
- 🚫 Se evitó el uso de aminoglucósidos por su efecto neuromuscular bloqueante.
- 🩺 Monitorización respiratoria estricta, aunque la paciente no requirió asistencia mecánica.
📚 7. Referencias
- Sobel J. Botulism. Clin Infect Dis. 2005;41(8):1167–1173.
- Centers for Disease Control and Prevention. Botulism in the United States, 1899–1996.
- Arnon SS, et al. Botulinum toxin as a biological weapon: medical and public health management. JAMA. 2001;285(8):1059–1070.
- WHO. Botulism: Fact Sheet. 2023.
- CLSI. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. M100, 2024.
- Ferreira JL. Comparison of PCR and bioassay for detection of botulinum toxins. J Clin Microbiol. 2011;49(3):1000–1001.
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